––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––žiadateľ 

Okresný úrad                                                                                         Odbor cestnej dopravy                                                                                        a pozemných komunikácii                                                                                       Hviezdoslavova 36                                                                                         915 41  Nové Mesto nad Váhom 

Vec : Žiadosť o určenie dopravného značenia – trvalého / prenosného.* 
Žiadam o určenie dopravného značenia na štátnej ceste : .............................. 
................................................................................................................ Miesto:................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 
Dôvod: ......................................................................................................................................... 
V čase od : ........................................  do : ........................................................... 
V ............................ dňa : ..............................                      .......................................... 
podpis ( pečiatka ) 

Príloha: 
1. Návrh dopravného značenia 
2. Situácia 
3.Meno + tel. kont. Osoby zodpovednej za určené DZ ( ak ide o PDZ) 
4. Termín vykonania prác  ( ak ide o PDZ) 
* nehodiace sa škrtnúť